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Lunes, 01 de Junio de 2020

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Recomendaciones para el uso de algunos medicamentos que empiezan a escasear por la demanda del coronavirus

La Agencia Española de Medicamentos avisa de que está detectando algunas carencias de algunos utilizados para la sedación de enfermos terminales y pide que se haga uso de ellos con especial cuidado para intentar que todos los pacientes puedan ser atendidos como necesitan

Algunos de los medicamentos utilizados en paliativos son los mismos que se utilizan para el tratamiento de pacientes que se encuentran hospitalizados en cuidados intensivos sometidos a ventilación mecánica

Algunos de los medicamentos utilizados en paliativos son los mismos que se utilizan para el tratamiento de pacientes que se encuentran hospitalizados en cuidados intensivos sometidos a ventilación mecánica / GETTY IMAGES

Los pacientes en fase terminal, como los oncológicos, siguen un tratamiento de sedación paliativa para mitigar su sufrimiento y algunos de estos medicamentos son los mismos que se utilizan para el tratamiento de pacientes que se encuentran hospitalizados en cuidados intensivos sometidos a ventilación mecánica.

La situación sanitaria asociada al coronavirus ha aumentado extraordinariamente la demanda de este tipo de medicamentos y puede afectar a la disponibilidad de algunos fármacos de uso común. Por eso, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) pide que, al menos de manera temporal, se busquen soluciones terapéuticas que contemplen distintas alternativas equivalentes en eficacia, particularmente para los pacientes en fase terminal, hospitalizados o en su domicilio. 

Estas son las recomendaciones de AEMPS para el manejo terapéutico de los pacientes terminales mediante un tratamiento combinado de opiáceos y benzodiacepinas/neurolépticos, en los que sea necesaria sedación terminal, estén o no afectados por COVID-19:

Opiáceos

Se debe utilizar morfina o metadona por vía parenteral, preferentemente vía subcutánea, tal y como recogen las guías de sedación paliativa de uso habitual en práctica clínica.

  • Morfina. Dosis de inicio en pacientes naïve: 30 mg al día repartidos en 6 dosis de 5 mg cada una, por vía subcutánea, a ser posible en palomilla. Incremento de dosis si es necesario: aumentar un 50% la dosis diaria, es decir 7,5 mg cada 4 horas. Se puede ir subiendo la dosis en función de la respuesta. Si el paciente estaba previamente tomando morfina: aumentar un 50% la dosis diaria previa. Recordar que el paso de vía oral a vía parenteral obliga a dividir la dosis diaria por 3 (ratio 3:1)
  • Metadona (Metasedin®). Dosis de inicio en pacientes naïve: 10 mg cada 12 horas por vía subcutánea (ampollas de 10 mg/ml). El incremento de dosis, al igual que con la morfina, es del 50%. Si el paciente estaba tomando previamente metadona por vía oral, dividir la dosis diaria por 2 (ratio 2:1).

Benzodiacepinas / neurolépticos

Midazolam sigue siendo el medicamento de elección, pero su escasez en estos momentos obliga a proponer alternativas terapéuticas:

  • 1ª opción. Cuando el midazolam no está disponible, opiáceo por vía SC más levomepromazina (Sinogan®) 12,5-25 mg cada 8 horas por vía SC.
  • 2ª opción. Si levomepromazina (Sinogan®) no estuviera disponible, opiáceo por vía SC más diazepam por vía rectal (Stesolid®), 5 ó 10 mg cada 12 horas.
  • 3ª opción. Cuando la vía rectal no se puede utilizar, opiáceo por vía SC (empezando con una dosis más alta) más una benzodiacepina por vía sublingual (lorazepam, 1 mg cada 6 horas) o transmucosa (midazolam -Buccolam®-, 5-10 mg cada 6-8 horas).
  • 4ª opción. Para los pacientes que no puedan incluirse en alguna de las opciones anteriores: en estos casos excepcionales, se puede utilizar una pauta de opiáceos combinados con fenobarbital o clonazepam, estos dos últimos por vía SC en infusión de 24 horas, asumiendo que se carece de experiencia suficiente de uso de estos medicamentos por esta vía de administración. En estas cantidades: clonazepam (Rivotril®) dosis de 1 a 4 mg en 24 horas, en solución diluida (no utilizar con dispositivos de PVC) y fenobarbital (Luminal®), dosis de hasta 600 mg en 24 horas.

Debido a la naturaleza cambiante de la situación actual, tanto profesionales sanitarios como la propia AEMPS irán revisando estas recomendaciones dependiendo de la disponibilidad de medicamentos en cada momento.

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